El estreñimiento es uno de los desórdenes gastroenterológicos más comunes. Aunque la información de prevalencia disponible varía mucho dependiendo de la definición de estreñimiento y de la muestra de población en estudio, aproximadamente el 12% de la población adulta en países occidentales sufren de estreñimiento caracterizado por síntomas, tales como defecación no frecuente, heces duras, necesidad de fuerte tensión en la deposición y/o una sensación de evacuación incompleta. De acuerdo al criterio de Roma, dos o más de estos síntomas deben estar presentes en 25% de las evacuaciones y por lo menos durante 3 meses para poder cumplir con las condiciones de estreñimiento crónico.

En una encuesta realizada en España en una población en edad laboral se evidenció que un 38% de las mujeres y un 12 % de los hombres sufren de dicho trastorno. Es obvio que las mujeres sufren más de estreñimiento (2 a 3 veces más) que los hombres. También está claramente establecido que la prevalencia de estreñimiento se incrementa con la edad.

El estreñimiento puede ser clasificado en tres tipos.

Estreñimiento cologénico (o de tránsito), estreñimiento ano-rectal (o distal) y estreñimiento idiopático.

Estreñimiento cologénico significa la demora del tránsito de todos o de una parte de los residuos de alimentos a lo largo del colon y se caracteriza por:

- Baja frecuencia de la deposición
- Poco frecuente sensación defecatoria
- Heces pequeñas, duras
-Evacuación con laxantes fácil y completa
- Hallazgos proctológicos normales

El estreñimiento ano- rectal o distal (obstrucción de salida) se caracteriza por:

- Frecuencia de la deposición normal o alta
- Necesidad de hacer fuerza debido a la urgencia.
- Dificultad para evacuar heces blandas
- Sensación de obstrucción
- Sensación de evacuación incompleta.
- Requiere de evacuación manual
- Hallazgos proctológicos normales

El Estreñimiento Idiopático (ECI):se clasifica como tal cuando no se han encontrado razones fisiopatológicas para explicar el estreñimiento.

Estreñimiento cologénico o de tránsito se produce por desórdenes de la motilidad como por ejemplo un disbalance entre las contracciones propulsivas (peristálticas) y contracciones no propulsivas (mixtas). Paradójicamente, el colon a menudo no es "perezoso", como la mayoría de la gente imagina, sino hiperactivo. Hay un aumento de actividad de las contracciones mixtas (colon espástico) que representa una resistencia al flujo y reduce la eficiencia de la onda peristáltica para mover el contenido en dirección al recto. En otros casos, las contracciones de los músculos del colon son algo débiles, las propulsivas así como las no propulsivas (colon atónico) resultan también en tránsito retardado. Cuando el tránsito del colon está retrasado, el tiempo disponible para la reabsorción de fluídos aumenta y la deposición se vuelve dura. Puede haber desórdenes de motilidad debido a disturbios en la inervación de los plexos nerviosos intramurales (enfermedades neuro-neurogénicas), ciertas drogas (ej. Opiáceos, antiácidos con contenido de aluminio, anticolinérgicos, antagonistas de calcio), cambios estructurales o funcionales del músculo del colon o del tejido conectivo, desórdenes hormonales (ej.: hipotiroidismo) o dieta (dieta baja en fibras).

Mediante examen de rayos-X, el colon no muestra anormalidades en el estreñimiento de tránsito lento. En casos severos de estreñimiento de tránsito lento, pueden ocurrir evacuaciones espontáneas del intestino con una frecuencia menor a cada 5 días .

El estreñimiento ano-rectal o  distal (obstrucción de salida) se diferencia entre la obstrucción funcional y la obstrucción estructural.

La obstrucción funcional de salida puede ocurrir debido a:

• una motilidad ano-rectal anormal o a una disminución de la sensibilidad ano-rectal; por ejemplo: el volumen normal de llenado del recto no es suficiente para movilizar el reflejo de defecación.
• un anismo: se trata de un problema de coordinar la relajación entre el esfínter interno y el externo durante la defecación (anismo o disinergia ano-rectal).
• una hipotonía del suelo pélvico:  puede generar un descenso excesivo del suelo pélvico durante la defecación , no ofreciendo el contra-apoyo necesario para el paso del bolo fecal por el canal anal.
• una hipocontractilidad del elevador del ano: se requiere de una contracción activa del pubo-rectal en la útima fase de la defecación para la expulsión de heces del conducto anal.

La obstrucción exterior estructural puede ser causada por estenosis anal debido a intervenciones quirúrgicas (hemorroides, fístula anal), prolapso de la mucosa rectal o ventral, rectocele o esclerosis congénita del esfínter anal interno

Muchos pacientes tienen formas mixtas de estreñimiento de tránsito lento y desórdenes de la defecación. Desde el punto de vista del diagnóstico, las diversas formas pueden ser diferenciadas por sus síntomas clínicos, mediciones del tiempo de tránsito, exámenes proctoscópicos y manometría del esfínter.

El Estreñimiento Idiopático (ECI) es muy común y, como hemos comentado anteriormente, se clasifica como tal cuando no se han encontrado razones fisiopatológicas para explicar el estreñimiento. Esto puede significar que las mediciones para el diagnóstico son insuficientes o que el acceso para ciertos métodos sólo es posible en centros muy especializados y que pueden ser causados especialmente por desórdenes de inervación

Con relación al estreñimiento en personas de edad avanzada, diversos factores de riesgo externos contribuyen en adición a los factores internos, tales como la pérdida del poder de contracción (debido a la generación o disfunción del plexo nervioso mientérico, baja tonicidad de los músculos intestinales o reemplazo de músculos por tejidos conectivos), disminución de la sensibilidad rectal o incremento en los diámetros colorectales dando como resultado una prolongación del tiempo de tránsito. Los factores externos dependen del estilo de vida (movilidad y actividad física reducida, una dieta baja en residuos, baja ingesta de fluidos) y también en multimorbilidad y multimedicación (ingesta de drogas que estriñen, carcinoma del colon, enfermedades neurológicas o endocrinológicas, en general, salud debilitada).

Las razones del estreñimiento en el embarazo no están muy bien aclaradas. Pueden estar involucrados los cambios hormonales, ya que se sabe en el segundo y tercer trimestre los niveles de estrógeno y progesterona aumentan  y los altos niveles de estrógeno y progesterona inhiben la motilidad del intestino grueso ocasionando de esta manera la prolongación del tránsito . El agrandamiento del útero puede ejercer presión al colon y puede impedir el tránsito del contenido intestinal. Una reducción de la actividad física puede ser también un factor de disposición y el efecto de estreñimiento a consecuencia del contenido de hierro en medicamentos usados comúnmente durante el embarazo.

El tratamiento del estreñimiento depende de la forma del estreñimiento y de su severidad. Muy a menudo, primero se aplican consejos generales. Si éstos no funcionan, es común el tratamiento con medicamentos. Sin embargo, la fisioterapia coloproctológica, considerada por el momento por el ámbito sanitario como una medida especial, representa una potente arma terapéutica, si tenemos en cuenta que una gran parte de los pacientes tienen causas funcionales en su estreñimiento.

Estreñimiento cologénico o de tránsito

Se trata de un proceso que afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes y se asocia a severa infrecuencia defecatoria, de hasta 1-2 deposiciones mensuales, dolor y distensión abdominal. Es una alteración compleja que puede afectar tanto a la musculatura lisa del colon como a la estriada del suelo pélvico,y pueden coexistir alteraciones como mala circulación periférica, enfermedad mamaria, déficit de estrógenos. En su diagnóstico algorítmico es de utilidad el enema opaco y el estudio de tiempo de tránsito colónico. La fisioterapia coloproctológica irá orientada a:

- Corregir las tensiones diafragmáticas, pues una hipertonía diafragmática podría disminuir los movimientos respiratorios que modifican las presiones y el movimiento intestinal. Así una asimetría tónica diafragmática a favor de la cúpula diafragmática derecha podría disminuir el efecto de válvula entre el recto y el sigma durante el pujo abdominal defectatorio.

- Realizar una tonificación abdominal, mediante técnicas de tonificación hipopresivas (Caufriez), o de electroestimulación abdominal.

- Trabajo cognitivo y comportamental.

- Masaje abdominal, aunque en algunos estudios se hace referencia a la ineficacia de esta técnica^.

- Realizar una evaluación de la alimentación del paciente, teniendo en cuenta el aporte de fibra, exceso de gases, posibles intolerancias alimenticias, alteración de la flora intestinal.

- Tratar los posibles problemas del suelo pélvico como se indica en el estreñimiento de origen anal, si fuera necesario

Estreñimiento Distal o ano-rectal

Podríamos hacer una subclasificación dentro del estreñimiento distal en estreñimiento distal de origen anal y estreñimiento distal de origen rectal.

Estreñimiento de origen anal: Teniendo en cuenta que aquí se hace referencia exclusivamente al abordaje funcional y no orgánico (malformaciones, etc), se enumeran a continuación las diversas acciones terapéuticas que se plantean a los siguientes elementos en disfunción. Dado que el origen del estreñimiento puede ser multifactorial, el fisioterapeuta especializado, en colaboración con el coloproctólogo, elaborarán un tratamiento personalizado que trate las disfunciones presentes en el paciente:

Disinergia ano-rectal o anismo: Se trata de una actividad paradójica del esfínter estriado, liso o del pubo-rectal en el momento de desencadenamiento de la defecación. La manometría ano-rectal, así como la defecografía son de gran utilidad en el diagnóstico de la disinergia. En el algoritmo diagnóstico y de tratamiento se deberán tener en cuenta:

• Eliminar las causas cólicas.
• Suprimir causas locales (fisuras, hemorroides, ...) que automantienen el proceso.
• Consejos higiénico-dietéticos, que conciernen básicamente al aporte de fibra en la alimentación (20-30 gr/día), aporte hídrico (2 litros/ día), evitar sedentarismo, adoptar posturas de facilitación (retroversión máxima de pelvis, excepto en ciertos casos como en presencia de fisuras por ejemplo) o realizar una tonificación abdominal (sujeción abdominal durante la defecación en caso de hipotonía abdominal).
• Realizar una evaluación psicológica del paciente, en especial en niños y jóvenes, dado que los abusos sexuales sufrida en estos periodos se manifiestan con frecuencia en disinergias ano-rectales y o vesico-esfinterianas. En tal caso el abordage deberá ser en primera instancia emocional, evitando en especial técnicas que se aproximen a la zona genital o anal.
• Descubrimiento cognitivo del proceso de la defecación, de forma sencilla y adaptada al nivel de conocimiento del paciente, el terapeuta explica con esquemas y dibujos el proceso fisiológico de la defecación, así como el desorden funcional del que está aquejado ,en este caso la disinergia.
• Biofeedback negativo o de relajación. A través de un dispositivo que permite la medición electromiográfica de preferencia, o manométrica de la musculatura anal, se instruye al paciente en realizar ejercicios de propiocepción perineal (contracción-relajación ), haciendo hincapié en la relajación, para finalmente relizar una integración de la relajación anal durante el pujo defecatorio (fisiológico). Tiene resultados positivos en más del 50% de los casos.
• Expulsión de un balón rectal. Permite reproducir de forma relativamente fisiológica el proceso de la defecación con un control de los distintos elementos (postura, pujo, relajación esfinteriana). Requiere de la previa exoneración rectal. En la práctica se aplica poco por la incomodidad “social” de defecar en presencia del terapeuta.

Hipertonía del canal anal: Puede derivarse de una hiperactividad  simpática esfinteriana (esfínter liso ), en relación con un proceso local como es una fisura, un problema global (perturbación neurovegetativa) y, o emocional. De nuevo en el algorítmo diagnóstico la manometría será de utilidad, como también la exploración visual y el interrogatorio, para aproximarnos a los posible orígenes de dicha hipertonía. Serán de utilidad en los distintos casos:

• Tratamiento local de la hipertonía mediante dilataciones suaves progresivas, termoterapia, masaje lento y suave En caso de fisura deberá acompañarse de un tratamiento médico (pomada cicatrizante, tratamiento farmacológico del espasmo muscular).
• Técnicas de relajación global (disminución de la actividad simpática) basadas por ejemplo en la respiración (espiraciónes prolongadas, técnicas de inducción, sofronización).
• Hipotonía del suelo pélvico: supone un déficit de contra-apoyo perineal en la defecación. Es un factor frecuente en mujeres, sobre todo con pasado obstétrico, que hayan realizado actividades hiperpresivas, como por ejemplo pujos defecatorios intensos durante años. El trabajo de tonificación global del suelo pélvico irá orientado a reactivar fibras I del suelo pélvico , así como mejorar el estado del tejido conjuntivo , siendo estos dos los principales responsables del tono de base perineal. Del mismo modo se tendrán en cuenta la tonificación abdominal y la eliminación de riesgos hiperpresivos. Durante el proceso de tonificación, se indicará a los pacientes que realicen un contraapoyo manual perineal externo (en núcleo fibroso central o a ambos lados del ano) para evitar el descenso excesivo del periné y facilitar la defecación (muchos pacientes lo hacen de forma espontánea). Para todo esto se combinarán técnicas como son:
• Electroestimulación refleja de nervio pudendo, utilizando corrientes bifásicas rectangulares de baja frecuencia (20- 35 Hz), alta intensidad, anchuras de pulso comprendidas entre 250-1000 microseg, y con apenas necesidad de tiempos de reposo.
• Técnicas hipopresivas. , cuyo objetivo será tanto la activación del tono perineal como abdominal, así como una normalización de las tensiones diafragmáticas y de las estructuras músculo-esqueléticas dado que se trata de técnicas de reequilibración postural. Están contraindicadas en hipertensos y embarazadas por la activación noradrenérgica que se produce con su práctica.

- Vibración, a través de sistemas vaginales (bolas chinas) que tienen un efecto sobre el sistema hipogástrico vaginal y por sinergia con el sistema pudendo reactivan el tono perineal, o a través de determinados sistemas de vibración vulvar que reactivan las fibras I perineales.

Hipocontractilidad del elevador del ano: produce problemas en la última fase de la defecación, quedando las heces atrapadas en el canal anal Para tratar esto deberemos orientar el tratamiento a rehabilitar la contractilidad (fibras II) del elevador del ano. Para ello contamos con técnicas de:

• Bioeedback anal, orientado a realizar una toma perineal y realizando ejercicios fásicos y tónicos.
• Electroestimulación anal, orientada a reactivar fibras II. Se utilizan corrientes bifásicas rectangulares comprendidas entre 50-100 Hz, anchuras de pulso comprendidas entre 250-1000 microseg.,  tiempos de trabajo de máximo 10 segundos y tiempos de reposo que duplican o triplican el tiempo de trabajo, en función de la fatiga muscular.
• Ejercicios de contracción contra-resistencia anal. La contraresistencia se realiza por vía anal a través del tacto o con sondas anales. Se interpone una resistencia al movimiento de angulación y elevación pero permitiendo un trabajo concéntrico.
• Balón rectal. El llenado del recto a diversos volúmenes y velocidades genera una contracción del esfínter estriado que es sinérgico al pubo-rectal. Se puede además solicitar una contracción voluntaria en el momento de llenado rectal, o realizar tracciones suaves con el balón lleno en el interior, para solicitar  los reflejos miotáticos de estiramiento rápido.

Estreñimiento de origen rectal: Las modificaciones de la complianza y sensibilidad rectal son en general la consecuencia de un estreñimiento de larga evolución, en el que almacenamiento de heces en el recto, produce a una dilatación rectal, con la cosiguiente inhibición de su contractilidad y saturación de receptores sensitivitos que acaban aumentando su umbral sensitivo, incluso afectándose la capacidad discriminativa. De nuevo la manometría ano-rectal será un útil importante en el diagnóstico de este origen.El fin es devolver al reservorio rectal umbrales de sensibilidad próximos a 15-20 cm3 de volumen mínimo de llenado y 100cm3 de volumen para la aparición del deseo defecatorio. Para ello:

• Exoneración rectal: se pautan vaciados rectales con enemas si es necesario, y siempre bajo el juicio razonable que establezca el proctólogo.
• Trabajo cognitivo sobre el funcionamieento de la defecación.
• Balón rectal: se realizan llenados rectales a volúmenes próximos al volumen inferior sentido por el paciente (B1), previniendo al mismo de la llegada de aire al balón rectal  o incluso visualizando el llenado y  los reflejos ano-rectales con un biofeedback. Poco a poco se realizan insuflaciones con volúmenes decrecientes y sin previo aviso o visualización. Suelen ser necesarias unas 5 a 10 sesiones, en las que la mejoría es más evidente en las primeras sesiones. Una vez que se llega a los volúmenes normales indicados anteriormente o si se para la evolución, se considera el fin de la rehabilitación en este sentido.
• Estimulación rectal: la estimulación con un masaje de la cavidad rectal (atención a los reflejos vagales), o llenados rápidos del recto, puede tener un efecto de activación parasimpática rectal, facilitadora de la contractilidad rectal.

Las recomendaciones habituales para las personas que padecen extreñimiento suelen ser:

1. Mayor ingesta de líquidos (1.5-2 l/día)
2. Aumento del ejercicio físico (caminata, masaje de la paed abdominal)
3. Modificación de la alimentación (más fibra, evitar alimentos que causen estreñimiento).
4. Entrenamiento del baño (no supresión del reflejo de la defecación, visitas regulares al baño después del desayuno)

Una recomendación frecuente para las personas estreñidas es aumentar la ingesta de líquidos. Ciertamente este es un buen consejo porque mucha gente, especialmente de edad avanzada, no toma suficientes líquidos. Se ha demostrado que una reducción en la ingesta de líquidos de 2.5 l. a 0.5 l. por día reduce el peso y la frecuencia de las heces. Sin embargo, el consumo diario de fluido en personas estreñidas no difiere de aquellos con controles asintomáticos.

 Una segunda recomendación frecuente es aumentar el ejercicio físico. Es cierto que la inmovilización, por ejemplo en pacientes postrados, a menudo se asocia al estreñimiento, pero nuevamente no se hallan diferencias entre las actividades físicas del estreñido no selectivo y personas que no sufren de estreñimiento. No existen estudios clínicos sobre la actividad física de pacientes con estreñimiento.

En países industrializados, se ha considerado a la dieta deficiente en fibra como una causa principal de estreñimiento. Poblaciones con una dieta natural alta en fibra (dieta de productos integrales) muestran mayor peso y frecuencia de las evacuaciones. También es un hecho que los vegetarianos raramente sufren de estreñimiento y que un aumento en la ingesta de una dieta con contenido de fibra, a menudo incrementa el peso y la consistencia de la deposición. Sin embargo, también se sabe que las personas estreñidas responden menos a los suplementos de fibras que aquellas que no sufren de estreñimientoy que en varios estudios no hubo diferencia en la ingesta diaria de fibras de las personas estreñidas y de las que no sufrían de estreñimiento.

La supresión habitual de la defecación prolonga la duración del tránsito intestinal y disminuye las frecuencias y el peso de las heces. De esta manera, es apropiada la recomendación de ir al baño regularmente y no reprimir el deseo de evacuación en caso de urgencia.

Sin embargo, todas estas recomendaciones ciertamente son eficaces para evitar el estreñimiento, pero su efectividad no ha sido científicamente probada para el tratamiento de un estreñimiento existente. El efecto del aumento de la ingestión de fibras es indudable, pero a menudo sobreestimado. Los cambios en el estilo de vida son difíciles de alcanzar y no siempre posibles. Por lo tanto, estas medidas generales parecen ser más cómodas para la profilaxis del estreñimiento y como respaldo suplementario al tratamiento con rehabilitación o tratamientos médicos .