DISFUNCION SEXUAL EN LA MUJER: VAGINISMO, DISPAREUNIA Y ANORGASMIA

 

Introducción

En la especie humana la sexualidad cumple dos funciones principales que son: la función reproductiva (ligada a la supervivencia de la especie) y la función erótica (ligada al equilibrio corporal, emocional y social).

Según la Organización Mundial de la Salud, las disfunciones sexuales constituyen uno de los problemas más importantes que afectan a la salud sexual, y se asocian bidireccionalmente a bajos niveles de calidad de vida ^{(1), (2)}. La sexualidad es un aspecto central de la calidad de vida de la mujer y es el reflejo de su nivel de bienestar físico, psicológico y social. La DSF puede alterar cualquiera de los elementos que caracterizan la sexualidad humana (el deseo, la excitación, el orgasmo o la satisfacción sexual) o pueden relacionarse con la presencia de dolor durante las relaciones sexuales ^{(2), (3)}.

Se estima que un 40-45% de las mujeres adultas  presentan algún tipo de disfunción sexual, y en un 12% lo viven con angustia ⁽⁴⁾, siendo las más frecuentes la inhibición del deseo y los problemas de excitación y orgasmo en ellas ^{(5), (6), (7)}.

En España, en el estudio de Nicolosi et al.⁽⁸⁾ se informa que un 32% de hombres y un 46% de mujeres entre 40 y 80 años presentan alguna disfunción sexual y su prevalencia aumenta con la edad.

Si bien hasta el momento las DSF, se han considerado en su mayoría de origen emocional y en segundo término , de origen orgánico , planteamos que en el abordaje de las disfunciones sexuales sean incluidos test de valoración funcional (fisioterápicos), dado que a medida que se va conociendo mejor la fisiología de la sexualidad femenina, entendemos que hay factores musculares (hipo e hipertonías), factores de elasticidad, vascularización, propiocepción , desequilibrios de la inervación simpática y parasimpática , que pueden corregirse con técnicas fisioterápicas.

El abordaje multidisciplinar se ha demostrado el más eficaz en el tratamiento de la DSF ^{(9), (10)}.

 

Cuestionarios de evaluación de la función Sexual

Es difícil estudiar un fenómeno tan complejo como es la sexualidad humana, ya que este comportamiento ha variado en el tiempo y en los diferentes grupos humanos. A esta diversidad debemos agregar además, las variaciones individuales de la sexualidad ⁽¹¹⁾. Si a la complejidad humana sumamos los problemas metodológicos que tienen la mayoría de los estudios que investigan sobre sexualidad, entenderemos que es difícil interpretar y comparar los resultados publicados sobre esta área de la conducta humana ⁽¹²⁾. Un gran avance, ha sido la clasificación realizada por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) que ha agrupado los trastornos de respuesta sexual normal en cuatro tipos: 1. trastornos del deseo; 2. trastornos de la excitación; 3. fallo orgásmica; y 4. dolor sexual ⁽¹³⁾. Con esta clasificación Laumann y cols. encontró que 43% de las mujeres entre 18 y 59 años tienen trastornos de la respuesta sexual ⁽¹⁴⁾.

La sexualidad conceptualmente compromete no sólo procesos psicológicos sino que también orgánicos y funcionales. Sin embargo, la clasificación de la APA se refiere sólo a aspectos psicológicos. El International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunctions desarrolló una nueva clasificación; mantuvo las cuatro áreas básicas y agregó dos más: lubricación y satisfacción ⁽¹⁵⁾.

Rosen y cols, desarrolló un instrumento que cumplía la clasificación del International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunctions, que es auto-administrado, simple y confiable para evaluar la función sexual femenina en un amplio rango de edad. Lo denominó "Indice de Función Sexual Femenina" y demostró su confiabilidad y propiedades psicométricas en la evaluación de la función sexual femenina ⁽¹⁶⁾.

En las últimas décadas se han desarrollado diversos cuestionarios autoadministrados con el fin de identificar y evaluar las disfunciones sexuales. Algunos de estos instrumentos son aplicables tanto a hombres como a mujeres ⁽¹⁷⁾, mientras que otros son específicos para el hombre ⁽¹⁸⁾ o la mujer ⁽¹⁹⁾. Entre los que son aplicables a ambos sexos está el Massachusetts General Hospital-Sexual Functioning Questionnaire (MGH-SFQ) ⁽¹⁹⁾.

 

 

Fisiología de la Función sexual Femenina

La fisiología de la sexualidad femenina es poco conocida, en ella intervienen numerosos factores y con gran variabilidad entre las mujeres, existiendo grandes lagunas en la comprensión de las vías neuroquímicas del deseo sexual en la mujer, y las opciones de tratamiento farmacológico siguen siendo muy limitadas.

Aunque se suele dividir el ciclo de respuesta sexual en 4 fases (deseo, excitación, orgasmo y relajación), no siempre es fácil diferenciarlas. En ocasiones no se presentan todas o se solapan. La mayoría de las mujeres refieren el problema como una disminución general de la satisfacción sexual.

El primer elemento imprescindible para desencadenar el ciclo sexual es el deseo o libido, dependiente de factores hormonales rítmicos (estrógenos y testosterona), factores del entorno (educación, moral, estrés, situación, …) y la presencia o ausencia de estímulos (visuales y sensitivos).

A continuación, y resultado de la estimulación erótica visual (E.E.V.) real o imaginaria y/o de la estimulación erótica táctil o sensitiva (E.E.T.), se produce la excitación sexual. Dicha excitación produce una activación del sistema parasimpático genital a través del nervio erector, produciéndose así una relajación de los sinusoides cavernosos, un aumento de la vascularización en los mismos (aumento de la temperatura) y liberándose NO en el endotelio en el clítoris ⁽²⁰⁾ y la vagina ^(21),(22) que activa una guanilato ciclasa soluble, presente en el citosol de sus células musculares lisas, estimulando la producción de GMPc. La producción de AMPc aumenta tras la activación de diversos receptores de membrana acoplados a la adenilato ciclasa, como los del péptido intestinal vasoactivo (VIP), secretado también por los nervios erectores, particularmente en la vagina, donde parece ser el principal neuromediador de la reacción de lubricación, y de las prostaglandinas E (PGE), de producción paracrina y/o autocrina en el propio tejido eréctil. Todo ello permite una correcta lubricación vaginal, relajación de la musculatura lisa vaginal y erección del clítoris (la entidad clitoridiana concierne al glande, los bulbos vestibulares, uretra …) ⁽²³⁾.

La excitación sexual va a aumentar la cantidad de dopamina , lo que procura placer al sujeto y motivación para aumentar el placer. También va aumentando de forma progresiva la NA, hasta acabar produciendo un reflejo de activación paroxística de NA, dopamina y oxitocina ⁽²⁴⁾, lo cual procura al sujeto una sensación de clímax de placer, que es el orgasmo. Dicha sensación de placer está unida a una serie de manifestaciones fisiológicas que Tordjman denominó orgasto (activación simpática sexual que produce contracciones involuntarias de la musculatura lisa perineal, así como de la musculatura estriada perineal).

Tras alcanzar el orgasmo, se produce una fase de resolución, en la que las manifestaciones simpáticas a nivel perineal hacen disminuir los signos de activación parasimpática (disminución progresiva de la erección de cuerpos eréctiles, de la lubricación, reactivación perineal….).

La liberación paroxística de catecolaminas en el orgasmo de paso en esta fase al ascenso de serotonina, que procura al sujeto la sensación de intenso bienestar.

 

Clasificación de DSF

La DSF se presenta de diferentes formas y se suele clasificar en (American Psychiatric Association)⁽²⁵⁾:

• Trastorno de deseo o excitación sexual: caracterizado por ausencia o disminución del interés o deseo sexual, ausencia de pensamientos o fantasías sexuales e incapacidad persistente o recurrente para alcanzar o mantener la excitación sexual durante la actividad sexual. Puede haber escasa lubricación, disminución de la sensación genital y escasa relajación perineal. Este trastorno puede asociarse a problemas emocionales o psicológicos, puede estar relacionado con fármacos, deberse a alteraciones pélvicas y perineales, enfermedades neurológicas o vasculares o problemas endocrinos.
• Trastornos del orgasmo: hay una ausencia, retraso o marcada disminución de la intensidad del orgasmo a pesar de que existe deseo y la excitación sexual. Cuando es primario suele relacionarse con un problema en el desarrollo de la función erótica, derivado de un trauma, un abuso, un problema educacional o genético. Cuando es secundario suele relacionarse con la toma de fármacos (ISRS), alteraciones neurológicas, funcionales (dificultades de activación simpática sexual, hipotonía perineal, hipocontractilidad perineal).
• Trastornos por dolor: dispareunia (dolor persistente o recurrente antes, durante o después de las relaciones sexuales) y vaginismo (imposibilidad  para la penetración), con frecuencia estos trastornos se suelen acompañar de disminución en el deseo sexual.

 

Dispareunia

La dispareunia o coitalgia se define como el dolor o molestia en las relaciones sexuales que puede afectar tanto a mujeres como a hombres antes, durante o después de la relación sexual.

Se puede clasificar de distintos modos: se habla de dispareunia primaria si los síntomas están presentes desde las primeras tentativas de relación sexual, y se define como dispareunia secundaria cuando los síntomas aparecen a raíz de un hecho físico concreto (parto ⁽²⁶⁾, cirugía, infección, tratamiento farmacológico, …), un hecho emocional concreto (cambio de pareja, depresión, estrés post-traumático, abusos, …) o sin causa conocida.

En la mujer también puede clasificarse como dispareunia superficial, media o profunda en función del lugar donde se produce la molestia coital.

En la dispareunia superficial los síntomas se producen en el vestíbulo, entrada de la vagina, labios, clítoris ….⁽²⁷⁾

Las causas pueden ser diversas y abarcan problemas de tipo dermatológico (liquen escleroatrófico, infecciones genitales, vestibulitis, fisuras, dermatitis, …), problemas hormonales (atrofia, atresia vulvo-vaginal), déficit de lubricación (falta de líbido, dificultades de excitabilidad, cambios hormonales, déficit vascular, …), hipertonías de los músculos perineales, episiotomía o déficit de elasticidad (himen rígido, atrofia, fibrosis, …).

En la dispareunia media, el dolor se localiza algo más profundamente, pero no permite (o con dificultad) una penetración completa.

Entre otras causas, podemos encontrar la hipertonía de músculos pélvicos como el obturador interno, la presencia de bridas cicatriciales (de origen obstétrico, o quirúrgico), fibrosis (endometriosis, post-inflamatorias, post-quirúrgicas) u otras como la hipertrofia uretral, uretritis, cistitis intersticial o trigonitis (en tal caso suelen asociarse otros síntomas de tipo urinario).

Por último, en la dispareunia profunda la paciente refiere un dolor – tope en la penetración profunda. En ocasiones es descrita como un dolor profundo e intenso (punzante) en el bajo vientre.

Deben buscarse entre otras causas: la congestión de fondos de saco vaginales, problemas vasculares pélvicos, malposición uterina, hipermovilidad o hipomovilidad uterina, problemas ováricos, afecciones del cuello uterino,endometriosis, histerectomía, inflamación intestinal^(28), …

Finalmente, cabe reseñar que también se encuentran dolores coitales (superficiales, medios o profundos) de origen neuropático y de origen emocional.

El primer paso a la hora de abordar una dispareunia es realizar un diagnóstico preciso, en función del modo de aparición de los síntomas y de la ubicación del dolor.

Por ello, es importante un abordaje multidisciplinar ⁽⁹⁾ que nos permita descartar causas orgánicas y ginecológicas, para poder evaluar a continuación las posibles causas funcionales (hipertonías perineales, déficit de elasticidad déficit de vascularización, fibrosis y cicatrices, malposiciones uterinas adquiridas, …). En aquellos casos en los que no se objetiven causas orgánicas ni funcionales, se hace imprescindible una evaluación emocional.

Los tratamientos fisioterápicos irán orientados a restablecer aquellos factores disfuncionales, encontrados en el diagnóstico de cada paciente y van desde técnicas de inhibición de músculos hipertónicos , técnicas de drenaje pélvico y perineal, aplicación de electroestimulación ⁽²⁹⁾, aplicación de Transferencia Electronica Capacitiva y resistiva, ondas de choque, manipulaciones osteopáticas, acupuntura, Neurofeedback o técnicas de desprogramación del dolor (hipnosis, …).

 

Vaginismo

Afectación sexual que se caracteriza por la imposibilidad de penetración vaginal, derivada de un espasmo de la musculatura vaginal  , asociada a menudo al espasmo de la musculatura perineal. El vaginismo primario, presente en las primeras tentativas de penetración, suele relacionarse con un transtorno de la Función Erótica , producida por problemas de tipo psicológico, abusos, o problemas educacionales.

En el vaginismo secundario, la mujer ha tenido relaciones sexuales normalmente con anterioridad, y los síntomas aparecen más adelante como consecuencia a un trauma emocional, o un problema médico o funcional que genera dispareunia.

En los tratamientos de vaginismo primario el abordaje en primera instancia debe ser la psicoterapia (a excepción de aquellos casos en que se trate de un problema orgánico como un himen escleroso u otro tipo de malformación en la que el tratamiento médico debe ser la primera respuesta). El abordaje corporal irá encaminado a inhibir el sistema simpático perineal (que genera un espasmo de la musculatura vaginal) comenzando con técnicas globales (técnicas de relajación,  masaje sensorial global, neuroeedback), para aplicar después técnicas más locales (dilataciones vaginales progresivas, masaje y automasaje, biofeedback perineal negativo…) ⁽³⁰⁾.

En el vaginismo secundario, si éste es consecuencia de un trauma emocional el tratamiento será de nuevo la psicoterapia. Sin embargo, en aquellos casos que sea la consecuencia de una dispareunia, se aplicaran los algoritmos de tratamiento de la dispareunia, ya mencionados en el punto anterior ⁽³¹⁾.

 

Anorgasmia

Inhibición recurrente y persistente del orgasmo, manifestada por su ausencia, tras una fase de excitación normal y producida a través de una estimulación que pueda considerarse adecuada en intensidad, duración y tipo.

De nuevo en el caso de la anorgasmia primaria, la paciente nunca ha experimentado un orgasmo, y a menudo hay componentes emocionales que no han permitido el correcto desarrollo de la función erótica. Existen también casos en los que hay afecciones neurológicas (espina bífida por ejemplo) o anatómicas (agenesia vaginal) que pueden conducir a una anorgasmia primaria.

En la anorgasmia secundaria, aparte de las posibles causas psicológicas, deben evaluarse aspectos de integridad neurológica y muscular, así como causas funcionales tales como la hipotonía vaginal, la hipotonía perineal, el déficit de sensibilidad vulvo-vaginal, ….

Los tratamientos funcionales fisioterápicos de la anorgasmia están orientados a normalizar el tono y contractilidad perineal, mejorar la propiocepción corporal y sexual, reactivar el sistema simpático sexual y aumentar los niveles de dopamina y serotonina ⁽³²⁾.

 

 

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